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质量管理工具之DRG 新医保支付趋势下的医院绩效变革策略

来源:本站原创发表时间:2019-09-13访问次数:

  宝莲灯小鱼儿心水论坛编者按:在《医疗质量管理办法》实施三周年之际,健康界特推出“医疗质量管理工具”系列报道,梳理各工具的定义、历史、热点和趋势,并精选相关应用案例,希望能帮助大家全面、系统地理解和掌握医疗质量管理工具。

  DRG医保收付费制度改革众目关注,因为它涉及健康中国战略的实施,涉及人民群众医疗保障权益,影响医院发展的可持续,倒逼医院绩效变革。

  DRG系统发轫于20世纪60年代末的美国,初衷是为了帮助(美国)政府控制医疗成本的飞速上扬,减少不必要的医疗财政开支。20世纪70年代,DRG开始在美国 应用于医疗付费,并陆续被其他国家引进。目前,世界上超过30个国家和地区使用DRG管理医疗费用。

  疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Group System,简称DRG分组), 它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素,按照ICD-10的诊断码和操作码,使用聚类方法将临床特征和医疗资源消耗情况相似的出院者分为同一组,并编制各诊断相关组的编码、确定各组的费用偿还标准。

  DRG的指导思想,通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定,达到医疗资源利用标准化。有助于激励医院加强医疗质量管理,迫使医院为获得利润主动降低成本,缩短住院天数,减少诱导性医疗费用支付,有利于费用控制。

  DRG的基本出发点,主要是用于医疗费用支付制度控费。在按病组付费的情况下,医保部门不是按照病人在院的实际医疗费用(即按服务项目)付账,而是按照病人疾病种类、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组的付费标准向医院支付费用,合理结余部分归医院,超出部分由医院承担。

  DRG被世界公认为比较先进的支付方式之一,有助于激励医院加强医疗质量管理,主动降低成本,缩短住院天数,减少诱导性医疗费用支付,有利于费用控制。同时倒逼医院管理变革,促进了医院管理、经济管理、信息管理等发展,促使了临床路径、成本核算、绩效管理、精细化管理、数字化医院等先进管理方法的应用。

  中国的学者自20世纪80年代末开始关注DRG,随后进行过大规模的研究。1988年8月,北京市成立医院管理研究所,并联合北京地区10个大型医院开展了中国首个大规模的DRG研究。2008年,北京DRG-PPS项目组成功开发了具有中国特色的BJ-DRG分组系统。2017年6月,原国家卫生计生委在广东深圳、福建三明及新疆克拉玛依三地,启动C-DRG收付费改革试点。C-DRG的初衷不是为了控制费用,更不是简单地使用一种计算程序(分组器),而是希望建立一种机制改变医生的行为。

  2018年新成立的国家医保局,重新开启DRG国家试点,医保办发〔2018〕23号《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》文件发布,决定加快推进按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点,探索建立DRG付费体系,组织开展DRG国家试点申报工作。2019年5月21日,医保发﹝2019﹞34号《国家医保局 财政部 国家卫生健康委 国家中医药局关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》下发,确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市。文件明确提出,深圳市、三明市、克拉玛依市以及各省(区、市)应用DRG的医疗机构作为观察点单位。

  三医联动医保支付制度改革引领,DRG作为医疗绩效评价与控费工具浮出水面,点燃DRG熊熊之火漫卷西风。

  热点一:人口老龄化加速,人民就医需求增加,医院对收入驱动性需求较高,与医保基金有限性控费的矛盾日益突出,DRG成为保障医保基金安全,保障医保基金可持续性的重要工具。

  热点二:DRG收付费采取的是预付费制度,直接影响到医院的效益,多做项目增收医保不买单导致不增效,医院关注承担大幅度提高。

  热点三:DRG提供医院医疗服务能力、医疗效率评价、医疗安全评估相关指标,对于加强医院病案首页质控,提高病案首页完整率、准确率,提高医保基金支付率,绩效考核与DRG指标关联将会广泛采用。

  热点四:围绕DRG,推动医疗大数据发展进程,加速医保支付信息化改造升级,推动医院信息化建设,带来的了巨大的商机。

  热点五:DRG研究、培训持续升温,医保部门也需要研究学习DRG,医院更需要研究学习DRG,矛与盾的博弈。


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